TeamCare Plan for New UPS Members MEDICAL (In-Network)
|
Effective January 1, 2014
| |
Employee Contribution
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]There is no Employee Contribution. [/FONT][/FONT]
| |
PPO Network
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]BlueCross BlueShield or Medical Mutual (Ohio). [/FONT][/FONT]
| |
Annual Deductible
|
Year 1 [FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]No deductible [/FONT][/FONT]
|
Year 4 [FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]No deductible [/FONT][/FONT]
|
Year 2 [FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]No deductible [/FONT][/FONT]
|
Year 5 [FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$100 per person / $200 per family [/FONT][/FONT]
| |
Year 3 [FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]No deductible [/FONT][/FONT]
| | |
Annual Plan Maximum
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]There is no Annual Plan Maximum. [/FONT][/FONT]
| |
Individual Out of Pocket Cap
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]The Out of Pocket is capped at $1,000 per person. [/FONT][/FONT]
| |
Family Out of Pocket Cap
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]The Out of Pocket is capped at $2,000 per family. [/FONT][/FONT]
| |
Medical Office Visit
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$10 co-payment [/FONT][/FONT]
| |
Routine Physical Office Visit
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$10 co-payment [/FONT][/FONT]
| |
Well Child Care
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$10 co-payment [/FONT][/FONT]
| |
Routine OB/GYN Office Visit
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$10 co-payment [/FONT][/FONT]
| |
Routine Mammogram/Pap
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% benefit [/FONT][/FONT]
| |
Emergency Room
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100%, if admitted, or on the first day of an accident, otherwise 80%; and then 100% after Out of Pocket is met. [/FONT][/FONT]
| |
Inpatient Hospital Benefit
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% benefit [/FONT][/FONT]
| |
Outpatient Surgery
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% benefit [/FONT][/FONT]
| |
Chiropractic Maximum
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]80%, to $1,000 maximum per person per year. [/FONT][/FONT]
| |
Outpatient Diagnostic
Imaging and Lab Benefit
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% benefit through Quest Labs or US Imaging; or 80%; at a non-Quest or US Imaging provider; then 100% after Out of Pocket is met. [/FONT][/FONT]
| |
PRESCRIPTION
|
CVS Caremark Network
| |
Retail Prescription
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$5 co-payment for generic or brand (if no generic equivalent). You can use any pharmacy in the CVS Caremark network. [/FONT][/FONT]
| |
Mail Order/Maintenance Choice
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$0 co-payment for generic or brand (if no generic equivalent). [/FONT][/FONT]
| |
Generic Requirement
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]If a generic equivalent is available, you must take the generic or be responsible for the cost difference between the price of the brand name drug and the generic drug plus the co-payment. [/FONT][/FONT]
| |
Maintenance Medication Requirement
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]For maintenance medications, you have the choice of either using a CVS Pharmacy or CVS Caremark Mail Service. After the 2nd fill of a maintenance medication at a retail pharmacy, your co-payment will increase to 50% of the cost of the medication. [/FONT][/FONT]
| |
DENTAL
| | |
Deductible
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]None [/FONT][/FONT]
| |
Preventive and Basic Services
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% [/FONT][/FONT]
| |
Major Services
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]80% [/FONT][/FONT]
| |
Child Orthodontia
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]50%, no lifetime maximum [/FONT][/FONT]
| |
Annual Dental Maximum
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]None [/FONT][/FONT]
| |
VISION
|
EyeMed VisionCare
| |
Routine Eye Exam
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$10 co-payment [/FONT][/FONT]
| |
Standard Lenses
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% benefit for lenses [/FONT][/FONT]
| |
Frames or Contact Lenses
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]100% benefit up to frame allowance of $100, or contact allowance of $80. [/FONT][/FONT]
| |
Maximum Benefits
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]Once every 12 months with TeamCare [/FONT][/FONT]
| |
LIFE INSURANCE
| | |
Employee Basic Life
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]FT: 2080 or PT: 1040 times hourly rate. There is a maximum of $100,000. [/FONT][/FONT]
| |
Employee AD&D
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]FT: 2080 or PT: 1040 times hourly rate. There is a maximum of $100,000. [/FONT][/FONT]
| |
Spouse Basic Life
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$5,000 [/FONT][/FONT]
| |
Child Basic Life
|
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]$2,500 [/FONT][/FONT]
| |
SHORT-TERM DISABILTY
| | |
[FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri][/FONT][/FONT][FONT=Calibri,Calibri][FONT=Calibri,Calibri]60% of average weekly base pay up to $500 per week; maximum of 26 weeks [/FONT][/FONT]
| | |